Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34

^ Глава 6. Докторы

Вопросы

  1. Как оплачивается труд докторов?

  2. Какие из докторов зарабатывают больше других?

  3. Сколько стоит мед практика?

  4. Кто, доктор либо пациент решает в какую поликлинику обратиться, какие медикаменты использовать и какого спеца посетить, чтоб услышать 2-ое Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 мировоззрение?

  5. Является ли повышение премий при страховании от мед небрежности основной предпосылкой огромных счетов за услуги доктора?

  6. «Продаются» ли мед услуги так же, как другие продукты и услуги?

  7. Почему ограничения лицензирования Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 для одних видов мед услуг являются более серьезными, чем для других?

  8. Является ли Южноамериканская Мед Ассоциация (АМА) проф обществом, служащим науке либо союзом, служащим экономическим интересам собственных членов? Либо она представляет Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 собой и то и это?

  9. Что является более конкурентноспособным: рынок мед страхования либо рынок мед услуг?



В центре мед практики стоит доктор. Доктор направляет потоки пациентов, контролируя прием, направления, правила, страховое Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 покрытие и рецепты. Очень мощная и особая связь существует меж пациентом и доктором. Эти дела основываются на мед науке – и этике и чувствах – также как и на экономике.74 Даже если транзакция не Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 затрагивает впрямую доктора в финансовом смысле, доктор как и раньше играет доминирующую роль. В прошлых главах мы рассматривали мед услуги исходя из убеждений пациента. Сейчас мы переключимся на точку зрения поставщика услуг Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34. Для доктора, издержки на медицину не являются затратами, для него они представляют собой выручку.

^ 6.1 Оплата труда доктора: как проходят денежные потоки

Тогда, как многим нанятым работникам выплачивается зарплата большими организациями, многие докторы Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 являются независящими бизнесменами либо партнерами на самом деле маленького бизнеса.75 Доходы докторов в самостоятельной либо групповой личной практике в главном состоят из платежей за их услуги, определенных сумм, уплачиваемых за каждый визит к доктору Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 либо функцию, также увеличивающийся объем платежей поступает от всеохватывающих, заключенных меж 3-мя сторонами договоров. В 1930х, докторы действовали безвозмездно, все предложенные ими варианты были подходящими, но собирали еще меньше, чем Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 была запрошенная ими стоимость. Сейчас 88 процентов выручки докторов приходит от платежей третьей стороны76, а большая часть тарифов являются предметом наружного пересмотра либо контроля (см. таблицу 6.1).

Принципиально разливать тарифы доктора (т.е. сумма Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34, отраженная на счете) и действительные платежи страховой компании, которые могут быть значительно ниже. Одним из первых шагов в эволюции оплаты труда докторов в США было развитие тарифной системы UCR (usual, customary and reasonable – обыденные и Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 справедливые). Программки Blue Shield, которые в последствии занимали огромную долю на рынке страхования докторов и действовали при поддержке местных мед сообществ, собирали информацию о том, какую сумму взимал каждый доктор Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 за каждую услугу на определенной местности в течение предшествующего года. Когда доктор предоставлял счет, осуществлялась проверка, не является ли сумма, обозначенная в счете больше его либо ее среднего тарифа за похожую услугу Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 в прошедшем году (обыкновенной), выше 75 процентилей тарифов докторов на местности (обыкновенной), либо является ли обозначенная сумма обоснованно завышенной из-за осложнений вторичного заболевания либо другой применимой предпосылки (обоснованной). При учреждении Медикэр в 1966 годы, тарифы Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 UCR Blue Shield были приняты как способ оплаты труда докторов.

Желание уменьшить платежи, в особенности по неким услугам, принудили страховщиков сделать систему тарифов. Система тарифов припоминает меню, которое определяет Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34, сколько должна выплатить страховая компания доктору за определенную услугу. Тарифы могут быть объявлены торговцами в попытке удержать высочайшие цены либо покупателями (Меликэр либо страховыми компаниями), чтоб удержать низкие цены. Основной трудностью тарифов является очень огромное Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 число услуг, которые должны быть тарифицированы. Просто установить оправданную стоимость за операцию аортокоронарного шунтирования либо услуги, связанные с нормальными родами, но как насчет косого бокового рентгеновского снимка таза, измерения уровня Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 билирубина либо калия, исцеления шизофрении и других мед услуг?

Чтоб в системе тарифов был порядок, организации разработали шкалу относительной цены, которая присваивает каждой услуге определенное количество условных единиц. Стандартным услугам (к примеру, стандартный визит Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 к доктору, грыжесечение) обычно присевается величина в 1 условную единицу, а всем другим услугам присваивается величина, относительно этих стандартных услуг (к примеру, 5 условных единиц либо 0,2 условной единицы). После того, как Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 докторы и страховые компании условились о стоимости за условную единицу, платеж за каждую услугу был определен (к примеру, стоимость условной единицы - $20, доктор, оказывающий услугу, владеющую величиной в 3,5 условных единиц, получает 3,5  $20 = $70). В 1992 была введена Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 относительная шкала издержек ресурсов (RBRVS). Команда экономистов здравоохранения и исследователей услуг здравоохранения под управлением Вильяма Хсиао из Гарвардского института, изучила издержки ресурсов при предоставлении мед услуги чтоб оценить цена условной единицы для Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 каждой услуги, основываясь на (1) времени доктора, (2) интенсивности работы, (3) цены практики и (4) цены современного проф обучения.77 Центры координации программ Медикэр и Медикэйд министерства здравоохранения и соц служб США установили баксовый эквивалент одной условной Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 единицы равным $34,59, с поправкой на географические различия цены практики и страхования ошибок практикующих профессионалов (см. описание тарифов RBRVS).


Таблица 6.1

Типы вознаграждения докторов




^ Стоимость: Сумма, отраженная в счете без страхования

Тариф по услугам: Определенный платеж Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 за каждую единицу оказанных услуг

Система тарифов: Набор «меню» заблаговременно согласованных цен за каждую услугу

UCR: Способ отличия счетов, которые не удовлетворяют определению «обычная и оправданная плата, взимаемая этим либо другими медиками за такую же Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 услугу в прошедшем году».

RVS: Система, основанная на беспристрастных эталонах, отражающих относительную величину услуги по сопоставлению с общей единицей (к примеру, обыденный визит к доктору). Определение цены одной условной единицы в баксах Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 приводит ее к тарифной системе.

^ RBRVS: Система относительных стоимостей установленная Медикэр для вознаграждения докторов.

Средний показатель: совокупа платежей на 1-го человека в независимости от количества приобретенных услуг.

^ Зарплата: чек на получение зарплаты от Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 работодателя.




Система возмещений докторам Медикэр предлагает вид «общественного блага (см. главу 15) для других страховых программ - это принятая и практикуемая система тарифов, которую они могут принять либо просто видоизменять, изменяя Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 фактор конверсии в баксы либо разделяя определенные категории. Медикэйд, Blue Cross и контракта коммерческого страхования, которые обхватывают 87 процентов населения в возрасте до шестидесяти 5, обычно основывают свои выплаты на измененной форме RBRVS Медикэр Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 либо употребляют уровни выплат Медикэр как начальные для расчета.





^ Система тарифов RBRVS







Медикэр основывается на относительной шкале издержек ресурсов (RBRVS) чтоб найти размер выплаты докторам за оказание услуг ее бенефициарам. Размер выплаты рассчитывается умножением условной Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 единицы величины на фактор конверсии, с поправкой на географические разницу. Медикэр также употребляет RBRVS для оплаты определенных услуг, предоставляемых другими спецами, связанными со здравоохранением (к примеру, помощниками докторов, проф медсестры, сертифицированные медсестры анестезиологи Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34, физиотерапевты).


Условные единицы величины


RBRVS – это список услуг доктора, каждой из которых присвоена определенная сумма условных единиц величины (RVU). Условные единицы указывают цена услуги, относительно обычной услуги доктора, которая обладает величиной в одну Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 условную единицу. Услуга, величина которой составляет 1,559 условных единиц, таким макаром, просит издержек на предоставление на 55,9 процентов больше, чем обычная услуга, а услуга, величина которой составляет 0,693 условных единиц просит издержек на Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 предоставление на 30,7 процентов меньше, чем обычная услуга.

Полное количество условных единиц величины услуги распределяется на три главных компонента:

  • работа доктора (pw) – Затраченное время, усилия, и способности, применяемые доктором для оказания услуги. Эти составляющие Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 включают работы до оказания услуги, во время оказания услуги и после оказания услуги, относительного первого опыта работы доктора с пациентом.

  • издержки практики (pe) – Зарплата и дополнительные выгоды, предоставляемые доктором сотрудникам собственного Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 кабинета и средства, затрачиваемые на другие нужды кабинета, такие как аренда и материалы. Многие услуги докторов имеют 2 составляющие издержек практики RVU – facility expense (издержки, связанные с потреблением места) и non-facility expense Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 (другие издержки, не связанные с потреблением места), при всем этом последние практически всегда больше первых. Это значит, что доктор не воспринимает на себя на сто процентов все издержки оказания услуги в данных Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 критериях (место, средства обслуживания). Часть цены оплачивается критериями (местом, средствами обслуживания) и потому врубается в сумму, в какой условия возмещаются.

  • страхование ошибок практикующих профессионалов (mi) – отдельная составляющая издержек практики, в главном так как Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 сумма таких издержек очень отличается зависимо от специализации, штата, и приметно меняется от количества совершенных ошибок. В ближайшее время издержки по страхованию ошибок очень возросли .

Работа доктора составляет приблизительно 55 процентов общей Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 суммы условных единиц RVU, 42 процента составляют издержки практики и 3 процента - страхование ошибок.

Уровень 1 общей системы кодировки процедур (Common Procedure Coding System) центров координации программ Медикэр и Медикэйд (CMS) употребляется для определения услуги доктора, которую Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 получает пациент. Уровень 1 - Текущая терминология процедур, 4-ое издание (CPT-4) – является более обширно используемой системой кодировки визитов, консультаций, операций, и других услуг докторов. Примерно 7500 кодов CPT оплачивается согласно тарифной системе RBRVS. Некие Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 услуги могут оказываться проф медсестрами, медсестрами-акушерами либо другими специалистами промежного уровня (не медиками). Такие мастера могут вести отдельную практику либо под управлением доктора зависимо от закона штата. Для документации употребляется таковой же Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 код CPT в независимости от того, кто оказывает услугу.

Таблица 6.2 отражает величины в условных единицах для ряда услуг докторов за 2003 календарный год, в интервале от 1,0 до практически 29. Таблица указывает последующее:

  • Сумма RVU Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 для посещения нового пациента выше, чем для посещения неизменного пациента; суммы для обоих пациентов различаются зависимо от уровня услуги.

  • Сумма RVU для основной хирургической процедуры (к примеру, CPT 69501), содержит в Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 себе стоимость услуги и связанных с ней единиц, таких как начальная консультация доктора, предоперационные визиты, исцеление послеоперационных осложнений и послеоперационные визиты к доктору в течение от 10 до 90 дней после операции.

  • Диагностические и Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 терапевтические услуги рентгенологии имеют профессиональную и техно составляющую. Проф составляющая, отражает часть услуги, связанной с интерпретацией снимка. Техно составляющая связана с процессом получения снимка. Нередко, доктор получает оплату за профессиональную составляющую, а Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 поликлиника, где оказывалась услуга – за техно составляющую.

Суммы RVU корректируются зависимо от географических различий в уровне зарплаты и других цен на ресурсы, которые оплачивают докторы и употребляют для оказания услуги пациенту. Корректировки основываются Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 на географических индексах издержек практики (GPCI) для работы доктора, издержек практики и страхования от ошибок. На 1 января 2003 годы было около 90 зон платежей Медикэр снутри страны, включая зоны, обхватывающие штат и городские статистические Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 зоны. Индексы GPCI очень приметно отличаются меж зонами платежей.


Таблица 6.2

Предложенный величины условных единиц для 10 услуг докторов

за 2003 календарный год

Код HCPCS/CPT

Описание

Работа доктора

Facility

Non-Facility

Страхование ошибок

Facility

Non-Facility

99202

Амбулаторный визит пациента, новый пациент уровень 2

0,88

0,32

0,72

0,05

1,25

1,70

99204

Амбулаторный визит Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 пациента, новый пациент уровень 4

2,00

0,72

1,49

0,10

2,82

3,59

99212

Амбулаторный визит пациента, неизменный пациент уровень 2

0,45

0,16

0,52

0,02

0,63

0,99

99214

Амбулаторный визит пациента, неизменный пациент уровень 4

1,10

0,40

1,03

0,04

?,54

2,17

99283

Услуги неотложной помощи, уровень 3

1,24

0,32

-

0.08

1.64

-

30400

Реконструкция носа

9,83

8,81

-

0,80

19,44

-

35501

Аортокоронарное шунтирование

19,19

7,43

-

2,33

28,95

-

42800

Биопсия гортани

1,39

2,62

3,09

0,10

4,11

4,58

69501

Мастоидэктомия

9,07

8,07

-

0,65

17,79

-

70336

Магнитно-резонансная томография сустава челюсти

1,48

-

11,67

0,56

-

13,71




Проф составляющая

1,48

0,51

0,51

0,07

2,06

2,06




Техно составляющая

0,00

-

11,16

0,49

-

11,65

Примечание Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34: - = неприменимо

Non-Facility = за пределами поликлиники

Источник: Federal Register, “Medicare Program”, vol. 67 (December 31, 2002), Appendix B.


Фактор конверсии


Баксовое значение величины условных единиц RVU именуется фактором конверсии (CF). Этот фактор ($34.59 по данным 2003 календарного года для всех услуг доктора Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 не считая анестезии) множится на величину условных единиц RVU чтоб подсчитать цена услуги. Время от времени фактор конверсии Медикэр служит как нижний предел для расчетов по личным программкам страхования и Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 верхний предел для муниципальных программ Медикэр. Разглядим пример с СРТ 99283, CF=$34,59, RVUpw=1,24 (RVU за работу доктора), RVUpe=0,32 (RVU по затратам практики), RVUmi=0,08 (RVU по страхованию ошибок), GPCIpw=1,032 (GPCI за работу доктора), GPCIpe=1,109 (GPCI по затратам Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 практики) и GPCImi=1,215 (GPCI по страхованию ошибок), цена услуги составит $59.90.

Цена=CF[(RVUpwGPCIpw)+ (RVUpeGPCIpe)+ (RVUmiGPCImi)]

$59,90=$34,59[(1,241,032)+(0,321,109)+(0,081,215)]

Если б применялся нестрахуемый минимум Части В программки Медикэр, Медикэр оплатил бы 80 процентов Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 малой из расчетной цены либо суммы, которую бы запросил доктор за свои услуги (см. главу 5, раздел 4). Пациент был должен бы оплатить остаток плюс дополнительную сумму, которую Медикэр позволяет взимать не участвующим в программку Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 докторам.


Изменение тарифов


Вообщем, фактор конверсии обновляется каждый год согласно изменениям в издержек, которые производит доктор для оказания услуги. Фактор конфигурации Медикэр приравнивается совокупной ставке конфигурации по последующим показателям:

  • Экономический индекс Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 Медикэр – определяет взвешенную степень конфигурации в издержек, связанных с работой доктора и мед персонала – ресурсах, нужных для оказания мед услуги. Расчет включает снижение цены при росте производительности.

  • Корректировка выполнения – осуществляется, когда действительные и Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 разрешенные Медикэр издержки на оказание услуги отличаются. Разрешенная сумма – это цель, нужная для понижения роста расходов. Расходы выше цели вычитаются из грядущего увеличения цены; издержки ниже цели прибавляются к будущему росту Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 цены.

  • Другие причины – Могут привести к росту либо понижению издержек Медикэр. Примеры содержат в себе расширение услуг, которые покрывает Медикэр либо новые установленные регулирующие требования, которые оказывают влияние на издержки практики (к Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 примеру, акт о праве перевода и сохранения мед страхования и ответственности [HIPAA]).

Замечание: Это описание RBRVS было подготовлено консультантом по финансам здравоохранения и лектором Paul L. Grimaldi, Ph.D. © 2003. Дополнительная информация по этому вопросу Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 представлена а работе Paul L. Grimaldi, “Medicare Fees for Physician Services are Resource-Based”, Journal of Health Care Finance (Spring 2002):88-104.






^ Совместные платежи, ассигнование и балансирующие счета

Медикэр и другие контракта страхования не Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 только лишь определяют, за что доктор будет получать оплату, но также нередко клеветают, что должен заплатить пациент. Обычно требуется кооперативный платеж в $5 либо $10 за визит, чтоб понизить премии и вынудить пациента нести Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 некие расходы, чтоб понизить количество потребляемых услуг. Некие программки могут использовать нестрахуемый минимум, который просит от пациента оплаты первых $100 либо $500 в год либо за случай заболевания из собственного кармашка. Сострахование, когда пациент Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 платит 10 либо 20 процентов от суммы счета, является обыкновенной частью огромного числа мед выгод. Контракта так сложны, что для пациента и для доктора бывает тяжело разобраться, кто несет ответственность за которую Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 часть счета. Могут быть различаться формы оплаты: личное покрытие либо ассигнования. При личном покрытии пациент оплачивает всю сумму, посылает копии счетов на издержки, которые должны быть компенсированы страховщику. При ассигнованиях доктор направляет счет страховщику Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34. Пациент должен оплатить только совместные платежи либо балансирующий счет на разницу, если сумма счета доктора превосходит очень вероятную по договору страхования. В случае соглашения об участии Медикэр предполагается, доктор, которые воспринимает соглашение Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 обязуется не выставлять балансирующие счета на любые издержки, выше платежей Медикэр. Клиентам нравится такое соглашение, так как им не приходится возиться с бумагами либо платить дополнительные расходы. Докторам нравится тот Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 факт, что они получают оплату впрямую и поболее стремительно, но им не нравится отсутствие способности взимать столько, сколько, они считают, стоит их услуга. По сути запрет на балансирующие счета в Канаде привел Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 к государственной стачке докторов, когда правило было использовано в первый раз.

Согласно действующим правилам Медикэр, докторы имеют дополнительное ограничение в 15 процентов выше тарифов Медикэр на балансирующие счета, если они не принимают Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 соглашение и караются получением только 95 процентов общих тарифов на услуги. В реальности Медикэр исключила балансирующие счета, сделав их экономически неэффективными. Правила Медикэйд более строгие и имеют более малый уровень платежей, потому многие докторы отрешаются Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 от роли в Медикэйд. Некие докторы отрешаются от роли в Медикэр во избежание ограничений по платежам, которые накладывает система RBRVS, но так как 20 процентов всех мед счетов оплачивает Медикэр это тяжело Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 осуществимо для доктора, если его практика не занимается в главном акушерством либо имеет другую специализацию, при которой обслуживается не достаточно старых пациентов.

^ Вознаграждение докторов и программки управляемого обслуживания

Страховые компании пробовали держать под контролем Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 свои издержки, используя рыночную силу, пассивная оплата счетов отдала возможность развития системы договорных цен. Для неких общих и просто описываемых услуг, потребляемых в огромных количествах (имплантация интраокулярной линзы, психиатрическое определение злоупотребления Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 наркотиками), стразовые компании нередко могут условиться о более низкой фиксированной стоимости, установленной заблаговременно в обмен на гарантию доктору обеспечить определенное количество пациентов либо процедур.

Когда личные цены не оговариваются, обыкновенной Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 практикой для договоров управляемого обслуживания является определение дисконтированной цены, предлагая, к примеру, 75 процентов от той цены, которую взимал бы доктор в обыденных критериях с других пациентов. Трудности тарификации за услугу преодолеваются на сто процентов при Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 помощи платежей, выплачиваемых из расчета на 1-го человека в независимости от количества услуг, которыми он пользовался (глава 10). Организации мед обеспечения (НМО), используя оплату из расчета $30 на человека, выплачивают этот Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 объем докторам за каждого пациента. закрепленного за этим доктором, в независимости от того в один прекрасный момент, два раза либо 10 раз посетит пациент доктора либо не посетит его вообщем. Независящая ассоциация практик (IPA) HMO, которая Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 имеет дело с огромным количеством докторов, употребляют систему оплаты за человека для выплат докторам, но штат НМО воспринимает на работу доктора только для работы с НМО и выплачивает ему Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 зарплату и, может быть, некие призы, основанные на производительности либо доходности НМО. В случае такового соглашения, доктор, по сути, становится сотрудником большой организации здравоохранения (хотя с юридической точки зрения доктор может как и раньше считаться Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 независящим практикующим доктором, так как в почти всех штатах закон воспрещает корпоративную практику медицины). Докторы, получающие зарплату, также могут занимать административные должности либо быть занятыми в исследовательских либо образовательных организациях. Зарплату Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 получает около 40 процентов докторов, и это число продолжает расти с ростом и усложнением организаций здравоохранения. Глава 10 представляет более подробное описание договоров управляемого обслуживания.

^ Стимулирование: почему важны различные виды платежей

Как идет Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 вознаграждение доктора определяет стимулы к наилучшей работе докторов, к увеличению цен, либо направлению пациентов в поликлиники. По программкам оплаты – за - услугу, доктор получает огромную оплату, если работает больше. При оплате из расчета Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 за 1-го человека HMO, оплата не изменяется зависимо от количества оказанных услуг; потому доктор может работать меньше. По шкале относительных величин, оплата основывается на количестве условных единиц; потому, доктор может способствованию систематизации Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 услуг в категории с огромным количеством условных единиц (получение в итоге большего количества условных единиц при оказании прежнего количества услуг понятно как «перераспределение кодов» («code creep»)). В процессе увлекательного опыта, половина докторов педиатрической поликлиники Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 была случаем выбрана для организации оплаты на основании оплаты – за – услугу, а другая половина получала оклад.78 Тарифы были организованы таким макаром, чтоб доктор, принимая среднее количество пациентов, зарабатывал схожую суму Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 в независимости о вида оплаты. На практике докторы, получавшие оплату по количеству услуг, воспринимали больше пациентов, и превосходили обозначенные нормы по объему услуг, а докторы, которые получали оклад, воспринимали меньше пациентов Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34, пореже проводили повторные приемы и оказывали наименьшее количество услуг, чем определено в стандартных нормах. Попытка случайного контроля показала, что экономические прогнозы, относительно эффекта стимулирования подтвердились на практике.

Метод платежей может оказывать влияние на доступность исцеления Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 для пациента. Программки Медикэйд подвержены серьезным экономным ограничениям и потому склонны платить докторам меньше, чем Blue Shield, НМО либо коммерческое страхование. Хотя докторы, ограничены этикой и законом при оказании качественных услуг Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 всем, кому они требуются, финансовая теория предсказывает, что навязывание правительством контроль установленных цен приводит к недостатку. Группа исследователей обзвонила 300 кабинетов докторов в попытке записаться на прием, при наличии страховки Медикэйд.79 Практически половина пациентов Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 отказала в приеме, мотивируя тем, что не воспринимает новых пациентов, и когда исследователя удавалось условиться о приеме, средний срок ожидания составлял две недели. Потом исследователи перезвонили, сказав, что имеют страховку Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 коммерческой организации, и 78 процентов кабинетов докторов записали их на приме в течение ближайших 2-ух дней. Докторы стараются оказывать адекватное исцеление бедным, но если уровень платежей существенно ниже, уровень услуг тоже будет Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 ниже.

^ Последовательность: от цен до устройств возмещения

Когда система здравоохранение стала перебегать от системы оплаты за услугу поближе к соглашениям об окладах, связь меж финансовыми потоками от пациентов и финансовыми потоками докторам была ослаблена Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 и, в конечном итоге разорвана. Хотя и не исключены некие «цены», привязанные к услугам согласно RBRVS Медикэр, стоимость практически не отражает того, что она отражает на обыкновенном рынке: пациент ее Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 не платит, стоимость не дает поставщику подогнать количество под спрос, так как она устанавливается снаружи государством. В таком окружении, уравновешивание разных интересов личным решением, основанным на стоимости, заменяется коллективным политическим рынком. Кому платят и Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 сколько определяется отчасти соображениями как будут голосовать пенсионеры на последующих президентских выборах, эффективностью лобби страхования, либо потребностью поиска более легких путей балансирования бюджета. Отслеживание денежных потоков от докторов и докторам Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34 дальше не будет описываться, а все платежи будут названы возмещением, даже в случае если страховые компании не «возмещают» издержки докторам (время доктора является величиной издержек) а платежи более точно характеризуются определениями тарифы, выручка либо зарплата Глава 6. Врачи - Рекомендации к дальнейшему изучению: 33 Краткое содержание 34.




glava-6-sergej-trofimovich-alekseev.html
glava-6-shizofreniya-kak-i-bilo-skazano-mihail-afanasievich-bulgakov-master-i-margarita.html
glava-6-sili-i-sredstva-rajonnogo-zvena-tp-rschs-metodicheskoe-rukovodstv-o-po-organizacii-deyatelnosti-organov.html